病历书写基本要求错误的是(病历书写基本要求)

导读 大家好,我是小科,我来为大家解答以上问题。病历书写基本要求错误的是,病历书写基本要求很多人还不知道,现在让我们一起来看看吧!1、原...

大家好,我是小科,我来为大家解答以上问题。病历书写基本要求错误的是,病历书写基本要求很多人还不知道,现在让我们一起来看看吧!

1、原发布者:文库新人

2、 病历书写原则及基本要求病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。一、病历书写原则《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)第三条、《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发〔2017〕8号)第十二条规定:“病历书写应当客观、真实、准确、及时,完整、规范”,这就是病历书写的基本原则。(一)客观患者病情是实际存在,不以人的意志为改变。按病人描述、实际检查结果客观书写病历,不掺杂主观的臆测。(二)真实医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成病历,能够真实地反映患者疾病的发生、发展、归转。(三)准确医务人员书写用词力求准确,准确描述、分析患者病情,准确地诊断疾病。(四)及时医务人员必须在规定的时间内完成相应病历的书写。如入院记录在患者入院后24小时内完成;首次病程记录在8小时内完成;上级医师首次查房记录在入院48小时内完成;术后每天1次、连续3天的病程记录;对病危患者每天至少1次病程记录;对病重患者,至少2天记录一次病程记录;对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录;交班记录应当在交班前由交班医师书写完成,接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成;转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外),转入记录由转入科室医师

本文到此讲解完毕了,希望对大家有帮助。

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